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各種申請書一覧

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【介護保険】居宅介護(介護予防)住宅改修の申請書類について

1.住宅改修について
要介護(要支援)の認定を受けた方が、住み慣れた自宅でできるだけ自立した生活を続けるために、手すりの取り付けや段差の解消などの比較的小規模な住宅改修を行う場合、申請により、保険給付の上限額20万円の9割、8割または7割を支給します。 なお、対象工事以外の改修費用や20万円を超えた額は、全額自己負担となります。

2.対象となる改修等の内容
・手すりの取り付け
・段差の解消
・滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
・引き戸等への扉の取替え
・様式便器等への便器の取替え
・その他上記の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

3.手続きの流れ
1)利用者(被保険者)は、利用に当たり担当の居宅介護支援専門員に相談。
2)介護支援専門員が状況を確認し、ケアプランで計画を立案、理由書を作成。
3)着工前に、必要な書類を添付し町へ事前申請を行う。
4)町から申請の承認通知書が届いた後に着工。
5)工事完了後、介護支援専門員へ連絡。必要書類を添付し、町へ支給申請書を提出。
6)町の審査完了後、支給決定通知が送付。
7)町より、住宅改修費の支給。

4.手続きに必要な申請書類
1)事前申請(着工前)
・事前申請書
・住宅改修が必要な理由書
・工事見積書及びカタログ等の写しなど
・改修前の状態が確認できる写真(日付入り)
・住宅改修箇所見取図(平面図など)
・住宅改修承諾書(住宅の所有者が本人以外の場合)

2)事後申請(工事完了後)
・支給申請書
・改修後の状態が確認できる写真(日付入り)
・工事内訳書(請求書など)
・利用者(被保険者)が支払った領収書の写し

5.支払い方法
支払い方法として、「償還払い」と「受領委任払い」があります。

1)償還払い
利用者(被保険者)は、一旦、住宅改修にかかった費用の全額を施工業者に支払い、その後、町から利用者(被保険者)へ保険給付対象となる費用の9割(または8割か7割)を支給します。
給付の制限を受けている場合は、償還払いになります。

2)受領委任払い
利用者(被保険者)は、保険給付対象となる費用の1割(または2割か3割)を施工業者に支払い、保険給付の受領を施工業者に委任し、町が施工業者へ9割(または8割か7割)を支給します。

償還払い申請関係
ダウンロード:
受領委任払い申請関係
ダウンロード:
様式第1号 住宅改修費受領委任払登録申請書
様式第2号 住宅改修費受領委任払に係る誓約書
住宅改修が必要な理由書(エクセル)
住宅改修が必要な理由書(ワード)
見積書 参考様式(横型)
ダウンロード:
見積書 参考様式(横型‐給付対象外含む)
担当窓口:
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