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各種申請書一覧

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介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請受付について

申請にあたっては、必ず以下の留意事項をご確認いただき、申請してください。

なお、個人情報につきその取り扱いは適正に処理をしていただくようお願いします。

  • 申請の留意事項
・情報提供申請書兼誓約書

○申請の方法
・健康保険課介護保険班窓口(役場1階)もしくは各支所窓口への持参
・郵送 (郵送の場合には、返信用封筒(定形サイズ)、郵便切手を同封してください。)

  • 郵便切手
(令和元年10月より94円)

認定調査票または主治医意見書のみの場合・・・82円
(令和元年10月より84円)

  • 宛て先
長崎県南松浦郡新上五島町青方郷1585番地1
新上五島町役場健康保険課介護保険班 宛

※個人情報のため、FAXでの申請は受付いたしませんのでご注意ください。

※申請書については、記入もれがあると資料が特定出来ず、提供までに時間がかかります(場合によっては提供できません)ので、記入もれがないようお願いいたします。  
情報提供申請書
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