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予防接種費用の償還払いについて

長崎県外で予防接種を受けられた方を対象に、定期予防接種費用の償還払いを行います。

ただし、事前に償還払いの申請が必要となりますので、必要な方は、下記を参考に申請してください。

【対象者】
新上五島町に住所を有し、次のいずれかに該当する者

(1)母親の里帰り出産、両親の離婚調停中等の理由により、町外に一時的に居住する者

(2)疾病により入院し、又通院している者であって、その入院し、又は通院している病院において予防接種を受けることが適当であると町長が認める者

(3)県外の施設に入所している者

(4)(1)~(3)までに掲げる者のほか、町長が特に必要と認める者


【予防接種の種類】
定期予防接種はすべて対象となります。
(※令和2年4月1日以降接種分)


【申請の方法(償還払いまでの流れ)】
(1)予防接種依頼書交付申請書(様式第1号)に必要事項を記入し、新上五島町役場福祉課へご持参ください。窓口申請が困難な場合は、新上五島町役場福祉課母子保健班宛てに郵送してください。

(2)(1)の申請内容を確認後、予防接種依頼書(様式第2号)を発行します。

(3)予防接種依頼書(様式第2号)を予防接種する県外の医療機関に持参し、予防接種を受けてください。

(4)予防接種終了後、予防接種費償還払い申請書兼請求書(様式第3号)に次の書類を添えて、福祉課へ提出してください。

*償還払いの額は、予防接種に要した費用と新上五島町が定めた予防接種料金のいずれか少ない額になります。

*申請は、予防接種を受けた翌日から1年以内に行ってください。

≪添付書類等≫
a.接種した医療機関の領収書の原本
b.予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証等)
c.予診票の原本又はその写し
d.振込先通帳のコピー
e.印鑑
f.その他

(5)償還払いの申請内容を審査し、予防接種費償還払い交付決定通知書(様式第4号)もしくは、予防接種費償還払い交付却下決定通知書(様式第5号)を送付します。


【申請様式】
申請に必要な様式は、下の添付資料からダウンロードできます。


【お問い合わせ・申請先】
新上五島町役場 福祉課 母子保健班
郵便番号 857-4495
住所 長崎県南松浦郡新上五島町青方郷1585番地1
電話 0959-53-1133(直通)

 添付資料:
予防接種依頼書交付申請書(様式第1号)[0.16MB]予防接種費償還払い申請書兼請求書(様式第3号)[0.18MB]新上五島町予防接種費用の償還払いに関する要綱[0.32MB]
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