〇介護保険 施設 入所・退所連絡票
新上五島町の介護保険被保険者が、「介護保険施設」または「適用除外施設」に入所もしくは退所をした場合に提出してください。

〇介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
【住所地特例の対象となる施設】（地域密着型施設は対象外です。）
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・養護老人ホーム
・有料老人ホーム
・軽費老人ホーム（ケアハウス等）
・サービス付き高齢者向け住宅

 ●住所地特例の対象となる人（連絡票の提出が必要です。）
・他の市区町村から、住所地特例施設に住所を移した人
※介護認定の有無に関わらず対象となります。

 ●住所地特例にならない人（連絡票の提出は不要です。）
・新上五島町内から、新上五島町の住所地特例施設に住所を移した人（町内での転居）
・他の市区町村から入所したが、住所を移していない人

新上五島町では、平成２９年４月からの介護予防・日常生活支援総合事業の開始に伴い、事業者の指定申請を受け付けています。
申請をする際は、要綱をご覧いただき下記様式にて申請を行ってください。

※平成30年3月にサービスコード表A2・A6を追加しました。

戸籍・住民票申請書等のダウンロードサービス（ＰＤＦ版・ＷＯＲＤ版）

☆　初めてご利用になる皆様へ

申請書類を、インターネットを通じて、自宅や職場のパソコンからダウンロードして利用することができます。
利用に関しては、あらかじめ下記の注意事項を読み、内容を承知した上で、ご利用ください。


☆　ご利用上の注意事項について

１．すべての申請書等がダウンロード可能ではありません。今後もインターネットで提供が可能な申請書を追加していく予定ですが、現在、提供していない申請書については、支所・出張所の窓口で配布しているものをご利用ください。

２．インターネットによる申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、担当窓口へ提出ください。

３．申請書を印刷する用紙は、白色用紙Ａ４サイズで長期保存が可能なものをご利用ください。感熱紙、剥離紙は利用しないでください。

４．手続きや申請等について不明・疑問・分かりにくい点などがありましたら、必ず利用する前に担当窓口に確認してください。

５．提出の際は、必要書類及び印鑑を持参してください。記入事項に不備がある場合は、窓口で再記入していただく場合がありますので、再記入に必要な印鑑など（押印が必要な場合）をご持参ください。

６．申請書の様式は、制度の変更に伴い随時改正されますので、利用の都度出力されるようにお願いします。

※　自署が必要な申請書は、ＰＤＦ版のみ掲載しています。


☆　郵送請求の申請方法について

ダウンロードされた申請書（郵送請求用）に必要事項を記入・押印のうえ、必要な手数料分の定額小為替と切手を貼った返信用封筒を同封のうえ、郵送してください。


☆　郵送先及び問い合わせ先について

本庁住民生活課
（電話　0959-53-1111 ）（FAX　0959-52-3741 ）
　〒８５７－４４９５
　長崎県南松浦郡新上五島町青方郷１５８５番地１

有川支所住民班
（電話　0959-42-1111）（FAX　0959-42-0449）
　〒８５７－４２９２
　長崎県南松浦郡新上五島町有川郷７３３番地１

新魚目支所住民班
（電話　0959-54-1111）（FAX　0959-54-1129）
　〒８５７－４５９２
　長崎県南松浦郡新上五島町榎津郷４９１番地

若松支所住民班
（電話　0959-46-3111）（FAX　0959-46-3579）
　〒８５３－２３９２
　長崎県南松浦郡新上五島町若松郷２７７番地７

奈良尾支所住民班
（電話　0959-44-1111）（FAX　0959-44-0518）
　〒８５３－３１９２
　長崎県南松浦郡新上五島町奈良尾郷３７９番地

北魚目出張所
（電話　0959-55-3111）（FAX　0959-55-2266）
　〒８５７－４６０３
　長崎県南松浦郡新上五島町立串郷３０２番地２０

鯨賓館ミュージアムの各種申請につきましては、下記様式をご利用ください。
※インターネット等による申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、鯨賓館ミュージアムへ提出してください。

上五島海洋青少年の家を利用される際は下記の申請様式をご活用ください。

１．住宅改修について
　要介護（要支援）の認定を受けた方が、住み慣れた自宅でできるだけ自立した生活を続けるために、手すりの取り付けや段差の解消などの比較的小規模な住宅改修を行う場合、申請により、保険給付の上限額20万円の9割、8割または7割を支給します。
　なお、対象工事以外の改修費用や20万円を超えた額は、全額自己負担となります。

２．対象となる改修等の内容
・手すりの取り付け
・段差の解消
・滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
・引き戸等への扉の取替え
・様式便器等への便器の取替え
・その他上記の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

３．手続きの流れ
１）利用者（被保険者）は、利用に当たり担当の居宅介護支援専門員に相談。
２）介護支援専門員が状況を確認し、ケアプランで計画を立案、理由書を作成。
３）着工前に、必要な書類を添付し町へ事前申請を行う。
４）町から申請の承認通知書が届いた後に着工。
５）工事完了後、介護支援専門員へ連絡。必要書類を添付し、町へ支給申請書を提出。
６）町の審査完了後、支給決定通知が送付。
７）町より、住宅改修費の支給。

４．手続きに必要な申請書類
１）事前申請（着工前）
・事前申請書
・住宅改修が必要な理由書
・工事見積書及びカタログ等の写しなど
・改修前の状態が確認できる写真（日付入り）
・住宅改修箇所見取図（平面図など）
・住宅改修承諾書（住宅の所有者が本人以外の場合）

２）事後申請（工事完了後）
・支給申請書
・改修後の状態が確認できる写真（日付入り）
・工事内訳書（請求書など）
・利用者（被保険者）が支払った領収書の写し

５．支払い方法
支払い方法として、「償還払い」と「受領委任払い」があります。

１）償還払い
利用者（被保険者）は、一旦、住宅改修にかかった費用の全額を施工業者に支払い、その後、町から利用者（被保険者）へ保険給付対象となる費用の９割（または８割か７割）を支給します。
給付の制限を受けている場合は、償還払いになります。

２）受領委任払い
利用者（被保険者）は、保険給付対象となる費用の１割（または２割か３割）を施工業者に支払い、保険給付の受領を施工業者に委任し、町が施工業者へ９割（または８割か７割）を支給します。