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観光・文化・スポーツ

各種申請書一覧

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離島開発総合センター申請書ダウンロード


離島開発総合センター使用許可申請書
担当窓口:

戸籍・住民票等の交付申請関係

戸籍・住民票申請書等のダウンロードサービス(PDF版・WORD版)

  • 初めてご利用になる皆様へ
申請書類を、インターネットを通じて、自宅や職場のパソコンからダウンロードして利用することができます。利用に関しては、あらかじめ下記の注意事項を読み、内容を承知した上で、ご利用ください。

  • ご利用上の注意事項について
1.すべての申請書等がダウンロード可能ではありません。今後もインターネットで提供が可能な申請書を追加していく予定ですが、現在、提供していない申請書については、支所・出張所の窓口で配布しているものをご利用ください。

2.インターネットによる申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、担当窓口へ提出ください。

3.申請書を印刷する用紙は、白色用紙A4サイズで長期保存が可能なものをご利用ください。感熱紙、剥離紙は利用しないでください。

4.手続きや申請等について不明・疑問・分かりにくい点などがありましたら、必ず利用する前に担当窓口に確認してください。

5.提出の際は、必要書類及び印鑑を持参してください。記入事項に不備がある場合は、窓口で再記入していただく場合がありますので、再記入に必要な印鑑など(押印が必要な場合)をご持参ください。

6.申請書の様式は、制度の変更に伴い随時改正されますので、利用の都度出力されるようにお願いします。

※ 自署が必要な申請書は、PDF版のみ掲載しています。

  • 郵送請求の申請方法について
ダウンロードされた申請書(郵送請求用)に必要事項を記入・押印のうえ、必要な手数料分の定額小為替と切手を貼った返信用封筒を同封のうえ、郵送してください。

  • 郵送先及び問い合わせ先について
本庁住民生活課
(電話 0959-53-1111 )(FAX 0959-52-3741 )
 〒857-4495
 長崎県南松浦郡新上五島町青方郷1585番地1

有川支所住民班
(電話 0959-42-1111)(FAX 0959-42-0449)
 〒857-4292
 長崎県南松浦郡新上五島町有川郷733番地1

新魚目支所住民班
(電話 0959-54-1111)(FAX 0959-54-1129)
 〒857-4592
 長崎県南松浦郡新上五島町榎津郷491番地

若松支所住民班
(電話 0959-46-3111)(FAX 0959-46-3579)
 〒853-2392
 長崎県南松浦郡新上五島町若松郷277番地7

奈良尾支所住民班
(電話 0959-44-1111)(FAX 0959-44-0518)
 〒853-3192
 長崎県南松浦郡新上五島町奈良尾郷379番地

北魚目出張所
(電話 0959-55-3111)(FAX 0959-55-2266)
 〒857-4603
 長崎県南松浦郡新上五島町立串郷302番地20

1. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書(郵送請求用)PDF版
2. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書(郵送請求用)Word版
3. 住民票、戸籍、印鑑証明書等交付申請書(窓口申請用)PDF版
4. 身分証明書承諾書(代理人申請時)PDF版
5. 住民票等交付申請書(郵送請求用)PDF版
6. 住民票等交付申請書(郵送請求用)Word版
7. 転出証明書交付申請書(郵送請求用)PDF版
8.転出証明書交付申請書(郵送請求用)Word版
9.委任状(PDF:25KB)PDF版
ダウンロード:
10.住民異動届(窓口用)PDF版
ダウンロード:
11.戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書(英文郵送請求用)PDF版
12.墓地改葬許可申請書 PDF版
関連情報:
 交付手数料一覧
担当窓口:

介護保険施設への入所・退所の連絡について

〇介護保険 施設 入所・退所連絡票
新上五島町の介護保険被保険者が、「介護保険施設」または「適用除外施設」に入所もしくは退所をした場合に提出してください。

〇介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
【住所地特例の対象となる施設】(地域密着型施設は対象外です。)
・介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・養護老人ホーム
・有料老人ホーム
・軽費老人ホーム(ケアハウス等)
・サービス付き高齢者向け住宅

●住所地特例の対象となる人(連絡票の提出が必要です。)
・他の市区町村から、住所地特例施設に住所を移した人
※介護認定の有無に関わらず対象となります。

●住所地特例にならない人(連絡票の提出は不要です。)
・新上五島町内から、新上五島町の住所地特例施設に住所を移した人(町内での転居)
・他の市区町村から入所したが、住所を移していない人
介護保険施設入所・退所連絡票
ダウンロード:
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
担当窓口:

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • 届出・申請が必要なとき
・居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者、(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者に新規に依頼するとき

・居宅介護支援事業者、(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者を他事業者に変更するとき
 
  • 届出・申請ができる方
届出は被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
(小規模多機能型)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼終了届出書
担当窓口:

過誤調整依頼書について

保険者(市町村)がサービス事業者等に対する支払確定額を決定後に、サービス事業者や居宅介護支援事業者からの請求誤り、又は請求もれ等による請求実績の取り下げを行う必要がある場合等は、介護保険サービス事業者は保険者(市町村)に対して「過誤調整」を依頼することとなります。

給付管理票の記載誤り、記載漏れについては、過誤、再審査申立ではなく、給付管理票修正を行うこととなります。
また、給付管理票の実績取り下げについても過誤申立ではなく、給付管理票の取消を行うこととなります。

なお、国保連合会で毎月20日(20日が休日等に当たる場合は、その直近の平日)までに受付された過誤申立書については、当該月に調整を行い、翌月の保険者請求及びサービス事業所支払において調整されます。
このため、保険者への依頼書提出については、事務処理上、毎月20日(20日が休日等に当たる場合は、その直近の平日)の2日前までにお願いします。

期限を過ぎて提出があったものや依頼書記載内容の不備・誤りがあるものは、翌月の処理となりますのでご了承ください。

過誤調整依頼書
ダウンロード:
過誤調整依頼書(総合事業)
ダウンロード:
担当窓口:

介護保険のサービスを受けるには要介護(要支援)認定申請が必要です。

  • 介護保険を利用するには
介護や支援が必要になったときに介護サービスを利用するには、要介護・要支援認定を受けることが必要です。要介護・要支援認定を受けるには、申請手続きをしていただく必要があります。

  • 申請できる方
要介護・要支援認定の申請ができるのは下記の1か2のいずれかの方です。

1.65歳以上の方

2.40歳から64歳の方で下記の16種類の特定疾病のいずれかに該当する方
・がん (医師が一般に認められている医学的知見にもとづき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
・関節リウマチ
・筋萎縮性側索硬化症
・後縦靭帯骨化症
・骨折を伴う骨粗鬆症
・初老期における認知症
・進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(パーキンソン病関連疾患)
・脊髄小脳変性症
・脊柱管狭窄症
・早老症
・多系統萎縮症
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
・脳血管疾患
・閉塞性動脈硬化症
・慢性閉塞性肺疾患
・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

  • 申請の方法
申請をしていただくには下記の1・2を行ってください。
申請は本人・家族以外に、地域包括支援センターや成年後見人、居宅介護支援事業者や介護保険施設等に代行してもらうこともできます。

1.65歳以上の方
「介護保険被保険者証」と「要介護(要支援)認定申請書」を新上五島町役場健康保険課介護保険班か最寄の各支所へ提出してください。

2.40歳から64歳の方で16種類の特定疾病に該当する方
「医療保険被保険者証(健康保険証)の写し」と「要介護(要支援)認定申請書」を新上五島町役場健康保険課介護保険班か最寄の各支所へ提出してください。
※要支援・要介護認定申請書の提出については、郵送でも受け付けております。新上五島町役場健康保険課介護保険班宛てに郵送してください。
※郵送の場合、申請書が健康保険課に届いた日が申請日となります。ご注意ください。

  • 必要書類のダウンロード
下記により「要介護(要支援)認定申請書」のダウンロードをお願いいたします。
記載に際し、ご不明な点がございましたら、新上五島町役場健康保険課介護保険班までご相談下さい。
記入の仕方(要介護(要支援)認定申請書)
記入の仕方(要介護認定変更申請書)
要介護(要支援)認定申請書(エクセル)
要介護(要支援)認定申請書(PDF)
要介護認定変更申請書(エクセル)
要介護認定変更申請書(PDF)
ダウンロード:
担当窓口:

社会教育施設(公民館等)の利用申請書等

公民館をはじめとした社会教育施設では、子供からお年寄りまでを対象とした講座や教室の実施のほか、地域コミュニティ活動の支援、サークル活動への場所提供などを行っています。

対象施設や利用時間など、詳しくは関連リンク(くらしの便利帳「芸術・文化施設など」)をご覧になるか、お問い合わせください。

※申請書等様式は本ページの添付ファイルをご利用ください。
 
〇利用時間:8:30~22:00
  • 利用時間内で片付け・消灯をお願いします。
  • 土日祝日もご利用になれます。
  • 休館日:年末年始(12/29~翌年1/3)
〇利用の3日前までにご提出ください。

〇インターネット等による申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、生涯学習課にご提出ください。

問い合わせ:生涯学習課生涯学習班
Tel:0959-54-1984 Fax:0959-54-2555
公民館使用許可申請書(エクセル)
ダウンロード:
公民館使用料減免申請書(エクセル)
有川生涯学習センター使用許可申請書(エクセル)
有川生涯学習センター使用料減免申請書(エクセル)
有川ふるさと芸能伝習館使用許可申請書(エクセル)
有川ふるさと芸能伝習館使用料減免申請書(エクセル)
石油備蓄記念会館(エクセル)
ダウンロード:
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用許可申請書兼利用許可証(エクセル)
新上五島町立上五島海洋青少年の家減額免除申請書(エクセル)
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用者名簿(エクセル)
新上五島町立上五島海洋青少年の家研修計画表(エクセル)
公民館使用許可申請書(PDF)
ダウンロード:
公民館使用料減免申請書(PDF)
ダウンロード:
有川生涯学習センター使用許可申請書(PDF)
有川生涯学習センター使用料減免申請書(PDF)
有川ふるさと芸能伝習館使用許可申請書(PDF)
有川ふるさと芸能伝習館使用料免除申請書(PDF)
石油備蓄記念会館(PDF)
ダウンロード:
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用許可申請書兼利用許可証(PDF)
新上五島町立上五島海洋青少年の家減額免除申請書(PDF)
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用者名簿(PDF)
新上五島町立上五島海洋青少年の家研修計画表(PDF)
関連情報:
 公民館等施設の使用時間・使用料について
担当窓口:

社会体育施設(体育館・運動公園等)の利用申請書等

生涯学習課では、健康増進、スポーツ振興の観点から活動場所の提供等を行っています。

対象施設や利用時間など、詳しくは関連リンク(くらしの便利帳「スポーツ施設など」)をご覧になるか、お問い合わせください。

※申請書等様式は本ページの添付ファイルをご利用ください。

〇利用時間
  • 体育館  8:30~22:00
  • 運動公園 日の出~日没(照明利用の場合はこの限りでない)

〇利用の3日前までにご提出ください。
  • 利用時間内で片付け・消灯をお願いします。
  • 土日祝日もご利用になれます。
  • 供用休止日:年末年始(12/29~翌年1/3)

〇インターネット等による申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、生涯学習課にご提出ください。

〇体育館と運動公園の使用料減免申請書は共通です。

〇学校施設使用許可申請書については3枚併せてご提出ください。

【お問い合わせ】
生涯学習課スポーツ振興班
Tel:0959-54-1985
Fax:0959-54-2555
新上五島町体育館使用許可申請書(エクセル)
社会体育施設使用料減免申請書(エクセル)
新上五島町運動公園等使用許可申請書(エクセル)
新上五島町学校施設使用許可申請書(エクセル)
新上五島町学校施設使用料減免申請書(エクセル)
新上五島町体育館使用許可申請書(PDF)
社会体育施設使用料減免申請書(PDF)
新上五島町運動公園等使用許可申請書(PDF)
新上五島町学校施設使用許可申請書(PDF)
新上五島町学校施設使用料減免申請書(PDF)
関連情報:
 体育施設の利用時間・利用料について
担当窓口:

障害福祉サービス申請書ダウンロード

障害福祉サービス支給申請書兼利用者負担額減免申請書
医師意見書様式
ダウンロード:
アセスメント・個別支援計画表・計画に基づく支援実績及び評価
契約内容報告書
ダウンロード:
申請内容変更届
ダウンロード:
担当窓口:

介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請受付について

申請にあたっては、必ず以下の留意事項をご確認いただき、申請してください。

なお、個人情報につきその取り扱いは適正に処理をしていただくようお願いします。

  • 申請の留意事項
・情報提供申請書兼誓約書

○申請の方法
・健康保険課介護保険班窓口(役場1階)もしくは各支所窓口への持参
・郵送 (郵送の場合には、返信用封筒(定形サイズ)、郵便切手を同封してください。)

  • 郵便切手
(令和元年10月より94円)

認定調査票または主治医意見書のみの場合・・・82円
(令和元年10月より84円)

  • 宛て先
長崎県南松浦郡新上五島町青方郷1585番地1
新上五島町役場健康保険課介護保険班 宛

※個人情報のため、FAXでの申請は受付いたしませんのでご注意ください。

※申請書については、記入もれがあると資料が特定出来ず、提供までに時間がかかります(場合によっては提供できません)ので、記入もれがないようお願いいたします。  
情報提供申請書
ダウンロード:
担当窓口:
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 島内外の交通情報
 新上五島町について
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