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各種申請書一覧

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【介護保険】サービスを受けるには要介護(要支援)認定申請が必要です。

  • 介護保険を利用するには
介護や支援が必要になったときに介護サービスを利用するには、要介護・要支援認定を受けることが必要です。要介護・要支援認定を受けるには、申請手続きをしていただく必要があります。

  • 申請できる方
要介護・要支援認定の申請ができるのは下記の1か2のいずれかの方です。

1.65歳以上の方

2.40歳から64歳の方で下記の16種類の特定疾病のいずれかに該当する方
・がん (医師が一般に認められている医学的知見にもとづき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
・関節リウマチ
・筋萎縮性側索硬化症
・後縦靭帯骨化症
・骨折を伴う骨粗鬆症
・初老期における認知症
・進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(パーキンソン病関連疾患)
・脊髄小脳変性症
・脊柱管狭窄症
・早老症
・多系統萎縮症
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
・脳血管疾患
・閉塞性動脈硬化症
・慢性閉塞性肺疾患
・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

  • 申請の方法
申請をしていただくには下記の1・2を行ってください。
申請は本人・家族以外に、地域包括支援センターや成年後見人、居宅介護支援事業者や介護保険施設等に代行してもらうこともできます。

1.65歳以上の方
「介護保険被保険者証」と「要介護(要支援)認定申請書」を新上五島町役場健康保険課介護保険班か最寄の各支所へ提出してください。

2.40歳から64歳の方で16種類の特定疾病に該当する方
「医療保険被保険者証(健康保険証)の写し」と「要介護(要支援)認定申請書」を新上五島町役場健康保険課介護保険班か最寄の各支所へ提出してください。
※要支援・要介護認定申請書の提出については、郵送でも受け付けております。新上五島町役場健康保険課介護保険班宛てに郵送してください。
※郵送の場合、申請書が健康保険課に届いた日が申請日となります。ご注意ください。

  • 必要書類のダウンロード
下記により「要介護(要支援)認定申請書」のダウンロードをお願いいたします。
記載に際し、ご不明な点がございましたら、新上五島町役場健康保険課介護保険班までご相談下さい。
記入の仕方(要介護(要支援)認定申請書)
記入の仕方(要介護認定変更申請書)
要介護(要支援)認定申請書(エクセル)
要介護(要支援)認定申請書(PDF)
要介護認定変更申請書(エクセル)
要介護認定変更申請書(PDF)
ダウンロード:
担当窓口:

戸籍・住民票等の交付申請関係

戸籍・住民票申請書等のダウンロードサービス(PDF版・WORD版)

  • 初めてご利用になる皆様へ
申請書類を、インターネットを通じて、自宅や職場のパソコンからダウンロードして利用することができます。利用に関しては、あらかじめ下記の注意事項を読み、内容を承知した上で、ご利用ください。

  • ご利用上の注意事項について
1.すべての申請書等がダウンロード可能ではありません。今後もインターネットで提供が可能な申請書を追加していく予定ですが、現在、提供していない申請書については、支所・出張所の窓口で配布しているものをご利用ください。

2.インターネットによる申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、担当窓口へ提出ください。

3.申請書を印刷する用紙は、白色用紙A4サイズで長期保存が可能なものをご利用ください。感熱紙、剥離紙は利用しないでください。

4.手続きや申請等について不明・疑問・分かりにくい点などがありましたら、必ず利用する前に担当窓口に確認してください。

5.提出の際は、必要書類及び印鑑を持参してください。記入事項に不備がある場合は、窓口で再記入していただく場合がありますので、再記入に必要な印鑑など(押印が必要な場合)をご持参ください。

6.申請書の様式は、制度の変更に伴い随時改正されますので、利用の都度出力されるようにお願いします。

※ 自署が必要な申請書は、PDF版のみ掲載しています。

  • 郵送請求の申請方法について
ダウンロードされた申請書(郵送請求用)に必要事項を記入・押印のうえ、必要な手数料分の定額小為替と切手を貼った返信用封筒を同封のうえ、郵送してください。

  • 郵送先及び問い合わせ先について
本庁住民生活課
(電話 0959-53-1111 )(FAX 0959-52-3741 )
 〒857-4495
 長崎県南松浦郡新上五島町青方郷1585番地1

有川支所住民班
(電話 0959-42-1111)(FAX 0959-42-0449)
 〒857-4292
 長崎県南松浦郡新上五島町有川郷733番地1

新魚目支所住民班
(電話 0959-54-1111)(FAX 0959-54-1129)
 〒857-4592
 長崎県南松浦郡新上五島町榎津郷491番地

若松支所住民班
(電話 0959-46-3111)(FAX 0959-46-3579)
 〒853-2392
 長崎県南松浦郡新上五島町若松郷277番地7

奈良尾支所住民班
(電話 0959-44-1111)(FAX 0959-44-0518)
 〒853-3192
 長崎県南松浦郡新上五島町奈良尾郷379番地

北魚目出張所
(電話 0959-55-3111)(FAX 0959-55-2266)
 〒857-4603
 長崎県南松浦郡新上五島町立串郷302番地20

1. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書(郵送請求用)PDF版
2. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書(郵送請求用)Word版
3. 住民票、戸籍、印鑑証明書等交付申請書(窓口申請用)PDF版
4. 身分証明書承諾書(代理人申請時)PDF版
5. 住民票等交付申請書(郵送請求用)PDF版
6. 住民票等交付申請書(郵送請求用)Word版
7. 転出証明書交付申請書(郵送請求用)PDF版
8.転出証明書交付申請書(郵送請求用)Word版
9.委任状(PDF:25KB)PDF版
ダウンロード:
10.住民異動届(窓口用)PDF版
ダウンロード:
11.戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書(英文郵送請求用)PDF版
12.墓地改葬許可申請書 PDF版
関連情報:
 交付手数料一覧
担当窓口:

森林の伐採届けについて

森林所有者の皆様へ

森林を伐採する場合は、森林法の規定により伐採届が必要です。

1.なぜ伐採届が必要か?

1)森林所有者等(森林所有者その他権原に基づき森林の立木竹の使用又は収益をする者)が、地域森林計画の対象になっている森林の立木の伐採をする場合,森林法の規定に基づき町長に対して、事前に「伐採及び伐採後の造林の届出書」(以下「伐採届」という。)を提出しなければいけません。

2)この制度は、森林の有する多面的機能を高度に発揮させるための適正な森林施業を確保する観点から、立木の伐採及び造林が、新上五島町森林整備計画を遵守して行なわれるよう、その内容をあらかじめ把握し、必要に応じて、指導、勧告又は変更命令、遵守命令を行なうための手がかりを得ることを目的として設けられたものです。併せてこの伐採届を通じ、森林の状況把握に資するものです。

・ 地域森林計画の対象となっている森林の確認は、町農林課に問い合わせてください。

・ 伐採届の提出は伐採使用とする期間の30日~90日前までです。

・ 伐採する面積の1ha(10,000㎡)未満は伐採及び伐採後の造林の届出書(町)の申請ですが、1haを超える伐採については、林地開発行為(県)必要となります。

・ 自分の所有する森林でも届出は必要です。

・状況報告書は届出書に記載された伐採及び造林の期間までに、それぞれ伐採が終わった日及び伐採後の造林が終わった日から30日以内に提出が必要です。

2.保安林の伐採の場合

保安林については、間伐は町農林課に保安林内間伐届出書を提出し、主伐については、五島振興局林務課治山班(県)へ提出となります。(県の様式は、長崎県公式HPからダウンロードできます。)事前に確認をお願いします。


※届出をしないと100万円以下の罰則に処される場合があります。
伐採及び伐採後の造林の届出書
ダウンロード:
保安林内間伐届
ダウンロード:
伐採及び伐採後の造林に係る森林の状況報告書
担当窓口:

【国民健康保険】国保加入・喪失手続きについて

国保に加入するときや、国保から脱退するときは、必ず届出が必要です。その事実が発生した日から、14日以内に届出をしてください。
届出には、本人確認ができるもの(運転免許証等)のほか、次のものが必要です。

  • 国保加入の手続き
異動事由 必要なもの
他の市町村から転入 転出証明書
他の健康保険などをやめたとき 健康保険資格喪失証明書
生活保護の廃止 保護廃止決定通知書
出生  

  • 国保の喪失手続き
異動事由 必要なもの
他の市町村へ転出 保険証
他の健康保険などへ入ったとき 国保の保険証、職場の健康保険証
(加入者全員分)
生活保護の受給開始 保険証、保護決定通知書
死亡 保険証

  • その他手続き
異動事由 必要なもの
住所、世帯主、氏名が変わったとき 保険証
就学のため子どもが他の市町村へ転出するとき 保険証、学生証の写しまたは在学証明書
施設に入るために他の市町村へ転出するとき 保険証、入所証明書
保険証・限度額証の再発行 身分証明書

国民健康保険資格異動届
ダウンロード:
国民健康保険資格異動届 (記入例)
ダウンロード:
健康保険・厚生年金保険資格取得(喪失)連絡票※任意様式でも可
再交付申請書
ダウンロード:
担当窓口:

【国民健康保険】限度額適用(標準負担額減額)認定証申請について

入院等で医療費が高額になる場合は、「限度額適用(標準負担額減額)認定証」(以下、「認定証」)をあらかじめ医療機関や薬局の窓口に提示することにより、窓口でのお支払いが所得区分に応じた自己負担額(月額)までとなります。
 
・認定証の交付を受けるには、申請していただく必要があります。
・認定証は、申請があった月の1日から有効のものを交付することができます。
・70歳以上の方で、所得区分が「一般課税」、「現役並み3」の方については、認定証の提示は必要なく、保険証の提示のみで限度額でとまります。
 
  • 申請に必要なもの
1.適用を受けるかたの国民健康保険被保険者証(保険証)
※郵送請求の場合はコピー可
2.限度額適用認定申請書
3.返信用封筒(郵送請求する方のみ。返送先宛名を記入のうえ、返信送料分の切手を貼ってください)

※返送先は、本人、家族、入院先病院(単身者の場合)のみになります。
  • 申請場所(提出先)
本庁健康保険課、住民生活課、各支所窓口

〒857-4495 長崎県南松浦郡新上五島町青方郷1585-1
担当窓口:

【国民健康保険】交通事故などにあったとき(第三者行為について)

  • 交通事故などで国民健康保険を使い診療を受けるには事前に届出が必要です
交通事故など第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額自己負担すべきものです。
しかし、例外的に国民健康保険を使用し治療を受けることがあります。この場合、国民健康保険が一時的に医療費を立て替え、後で加害者に国民健康保険が負担した費用を請求します。

  • 届出の方法
・国民健康保険を使う場合には、必ず事前に役場健康保険課に連絡をして保険証の使用許可をとってください。(自身が加入している自賠責保険や任意保険会社への連絡だけでは連絡をしたことにはなりませんので、ご注意ください。)
・使用の許可が下りたら、必要書類をご準備のうえ、原則として1ヶ月以内に役場健康保険課まで提出してください。なお、受診の際は医療機関等に第三者(加害者)から傷害を受けた旨を伝えてください。

  • 届け出に必要なもの
①第三者行為による傷病届
②事故発生状況報告書
③同意書(被保険者が記名・押印したもの)
④誓約書(相手方や保険会社が記名・押印したもの)
⑤交通事故証明書(交通事故の場合)
…所管の警察署の事故処理に基づき、各都道府県自動車安全運転センターが発行します。請求方法や手数料など詳しくは自動車安全運転センターにお問い合わせください。
※交通事故証明書が「物損扱い」の場合は「人身事故証明書入手不能理由書」もご提出ください。

  • こんなときも届けましょう
・交通事故のほか、他人の飼い犬にかまれたり、傷害事件(暴力行為)などの第三者行為による傷病で治療を受ける場合は必ず役場へ届けましょう。(ケンカなど闘争行為の場合は国保が使用できない場合もあります。)
・役場への届出をしないまま加害者から治療費を受け取ったり、勝手に示談を済ませてしまうと国保が使えなくなることがありますので、注意してください。


①第三者行為による傷病届
ダウンロード:
②事故発生状況報告書
ダウンロード:
③同意書(被害者側)
ダウンロード:
④誓約書(加害者側)
ダウンロード:
人身事故証明書入手不能理由書
ダウンロード:
関連情報:
 第三者行為について(長崎県国民健康保険団体連合会HPリンク)
担当窓口:

森林の土地を所有した場合の届出

森林の土地を取得した皆様

森林の土地を取得した場合は届出が必要です。

1)売買や相続、贈与、法人の合併などにより、森林(地域森林計画の対象林)の土地を新たに取得した場合に、事後の森林の所有者届出が必要です。

(国土利用計画法に基づく土地売買契約の届出を提出した場合は、森林の土地の所有者届出は不要です。)


※届出は所有者となった日から90日以内です。
届出の提出先は新上五島町農林課へ届出ます。
提出しないと10万円以下の過料が課される場合があります。
森林の土地の所有者届出書
ダウンロード:
担当窓口:

新上五島町鯨賓館ミュージアム各種申請様式について

鯨賓館ミュージアムの各種申請につきましては、下記様式をご利用ください。

※必要事項をご記入のうえ、鯨賓館ミュージアムへ提出してください。


【鯨賓館ミュージアム各種申請書提出先および問い合わせ】
〒857-4211 長崎県南松浦郡新上五島町有川郷578番地36
Tel:0959 - 42 - 0180 / Fax:0959 - 42 - 0428
Mail:geihinkan@town.sinkamigoto.nagasak.jp

鯨賓館ミュージアム附帯施設(ホール・活動支援室)利用許可申請書及び附帯施設の利用について【PDF】
鯨賓館ミュージアム附帯施設(ホール・活動支援室)利用許可申請書及び附帯施設の利用について【Word】
文化施設(ホール・活動支援室)使用料減免申請書【PDF】
文化施設(ホール・活動支援室)使用料減免申請書【Word】
鯨賓館ミュージアム模写等許可申請書【PDF】
鯨賓館ミュージアム模写等許可申請書【Word】
鯨賓館ミュージアム資料(出品・寄託)申請書【PDF】
鯨賓館ミュージアム資料(出品・寄託)申請書【Word】
鯨賓館ミュージアム資料館外貸出許可申請書【PDF】
鯨賓館ミュージアム資料館外貸出許可申請書【Word】
鯨賓館ミュージアム資料寄贈申込書【PDF】
鯨賓館ミュージアム資料寄贈申込書【Word】
関連情報:
 新上五島町鯨賓館ミュージアムホームページ
担当窓口:

離島開発総合センター申請書ダウンロード


離島開発総合センター使用許可申請書
担当窓口:

【介護保険】介護保険施設への入所・退所の連絡について

〇介護保険 施設 入所・退所連絡票
新上五島町の介護保険被保険者が、「介護保険施設」または「適用除外施設」に入所もしくは退所をした場合に提出してください。

〇介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
【住所地特例の対象となる施設】(地域密着型施設は対象外です。)
・介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・養護老人ホーム
・有料老人ホーム
・軽費老人ホーム(ケアハウス等)
・サービス付き高齢者向け住宅

●住所地特例の対象となる人(連絡票の提出が必要です。)
・他の市区町村から、住所地特例施設に住所を移した人
※介護認定の有無に関わらず対象となります。

●住所地特例にならない人(連絡票の提出は不要です。)
・新上五島町内から、新上五島町の住所地特例施設に住所を移した人(町内での転居)
・他の市区町村から入所したが、住所を移していない人
介護保険施設入所・退所連絡票
ダウンロード:
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
担当窓口:
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 島内外の交通情報
 新上五島町について
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