申請書ダウンロード - 長崎県五島列島新上五島町公式

申請書ダウンロード

各種申請書ダウンロード
一覧

戸籍・住民票申請書等のダウンロードサービス（ＰＤＦ版・ＷＯＲＤ版）

☆　初めてご利用になる皆様へ

申請書類を、インターネットを通じて、自宅や職場のパソコンからダウンロードして利用することができます。
利用に関しては、あらかじめ下記の注意事項を読み、内容を承知した上で、ご利用ください。

☆　ご利用上の注意事項について

１．すべての申請書等がダウンロード可能ではありません。今後もインターネットで提供が可能な申請書を追加していく予定ですが、現在、提供していない申請書については、支所・出張所の窓口で配布しているものをご利用ください。

２．インターネットによる申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、担当窓口へ提出ください。

３．申請書を印刷する用紙は、白色用紙Ａ４サイズで長期保存が可能なものをご利用ください。感熱紙、剥離紙は利用しないでください。

４．手続きや申請等について不明・疑問・分かりにくい点などがありましたら、必ず利用する前に担当窓口に確認してください。

５．提出の際は、必要書類及び印鑑を持参してください。記入事項に不備がある場合は、窓口で再記入していただく場合がありますので、再記入に必要な印鑑など（押印が必要な場合）をご持参ください。

６．申請書の様式は、制度の変更に伴い随時改正されますので、利用の都度出力されるようにお願いします。

※　自署が必要な申請書は、ＰＤＦ版のみ掲載しています。

☆　郵送請求の申請方法について

ダウンロードされた申請書（郵送請求用）に必要事項を記入・押印のうえ、必要な手数料分の定額小為替と切手を貼った返信用封筒を同封のうえ、郵送してください。

☆　郵送先及び問い合わせ先について

本庁住民生活課
（電話　0959-53-1111 ）（FAX　0959-52-3741 ）
　〒８５７－４４９５
　長崎県南松浦郡新上五島町青方郷１５８５番地１

有川支所住民班
（電話　0959-42-1111）（FAX　0959-42-0449）
　〒８５７－４２９２
　長崎県南松浦郡新上五島町有川郷７３３番地１

新魚目支所住民班
（電話　0959-54-1111）（FAX　0959-54-1129）
　〒８５７－４５９２
　長崎県南松浦郡新上五島町榎津郷４９１番地

若松支所住民班
（電話　0959-46-3111）（FAX　0959-46-3579）
　〒８５３－２３９２
　長崎県南松浦郡新上五島町若松郷２７７番地７

奈良尾支所住民班
（電話　0959-44-1111）（FAX　0959-44-0518）
　〒８５３－３１９２
　長崎県南松浦郡新上五島町奈良尾郷３７９番地

北魚目出張所
（電話　0959-55-3111）（FAX　0959-55-2266）
　〒８５７－４６０３
　長崎県南松浦郡新上五島町立串郷３０２番地２０

１. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書（郵送請求用）PDF版

ダウンロード：

１. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書（郵送請求用）PDF版[0.05MB]

２. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書（郵送請求用）Word版

ダウンロード：

２. 戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書（郵送請求用）Word版[0.10MB]

３. 住民票、戸籍、印鑑証明書等交付申請書（窓口申請用）PDF版

ダウンロード：

３. 住民票、戸籍、印鑑証明書等交付申請書（窓口申請用）PDF版[0.10MB]

４. 身分証明書承諾書（代理人申請時）PDF版

ダウンロード：

４. 身分証明書承諾書（代理人申請時）PDF版[0.04MB]

５. 住民票等交付申請書（郵送請求用）PDF版

ダウンロード：

５. 住民票等交付申請書（郵送請求用）PDF版[0.04MB]

６. 住民票等交付申請書（郵送請求用）Word版

ダウンロード：

６. 住民票等交付申請書（郵送請求用）Word版[0.04MB]

７. 転出証明書交付申請書（郵送請求用）PDF版

ダウンロード：

７. 転出証明書交付申請書（郵送請求用）PDF版[0.03MB]

８.転出証明書交付申請書（郵送請求用）Word版

ダウンロード：

８.転出証明書交付申請書（郵送請求用）Word版[0.04MB]

９．委任状（PDF：25KB）PDF版

ダウンロード：

９．委任状（PDF：25KB）PDF版[0.02MB]

１０．住民異動届（窓口用）PDF版

ダウンロード：

１０．住民異動届（窓口用）PDF版[0.00MB]

１１.戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書（英文郵送請求用）PDF版

ダウンロード：

１１.戸籍・戸籍の附票・身分証明書交付申請書（英文郵送請求用）PDF版[0.01MB]

１２．墓地改葬許可申請書　ＰＤＦ版

ダウンロード：

１２．墓地改葬許可申請書　ＰＤＦ版[0.02MB]

関連情報：

交付手数料一覧

担当窓口：

最終更新日：2019年09月11日(水)

上へ

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

○届出・申請が必要なとき

・居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者に新規に依頼するとき

・居宅介護支援事業者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者を他事業者に変更するとき

○届出・申請ができる方

届出は被保険者本人

ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

ダウンロード：

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[0.04MB]

（小規模多機能型）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

ダウンロード：

（小規模多機能型）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[0.04MB]

居宅サービス計画作成依頼終了届出書

ダウンロード：

居宅サービス計画作成依頼終了届出書[0.04MB]

担当窓口：

最終更新日：2019年08月14日(水)

上へ

介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請受付について

介護サービス計画（ケアプラン）等を介護サービス事業者（所）が作成するために必要な情報を利用者の同意のもとに提供します。

申請にあたっては、必ず以下の留意事項をご確認いただき、申請してください。
なお、個人情報につきその取り扱いは適正に処理をしていただくようお願いします。

＜申請の留意事項＞
○申請の様式
・情報提供申請書兼誓約書

○申請の方法
・健康保険課介護保険班窓口（役場１階）もしくは各支所窓口への持参
・郵送 (郵送の場合には、返信用封筒（定形サイズ）、郵便切手を同封してください。)

<郵便切手>
認定調査票と主治医意見書の場合　　　　・・・・・92円
（令和元年10月より94円）
認定調査票または主治医意見書のみの場合　・・・・82円
（令和元年10月より84円）

<宛て先>
〒857-4495 　　長崎県南松浦郡新上五島町青方郷１５８５番地１
新上五島町役場健康保険課介護保険班　宛て

※個人情報のため、FAXでの申請は受付いたしませんのでご注意ください。
※申請書については、記入もれがあると資料が特定出来ず、提供までに時間がかかります（場合によっては提供できません）ので、記入もれがないようお願いいたします。

情報提供申請書

ダウンロード：

情報提供申請書[0.05MB]

担当窓口：

最終更新日：2019年08月14日(水)

上へ

介護保険施設への入所・退所の連絡について

〇介護保険施設入所・退所連絡票
新上五島町の介護保険被保険者が、「介護保険施設」または「適用除外施設」に入所もしくは退所をした場合に提出してください。

〇介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
【住所地特例の対象となる施設】（地域密着型施設は対象外です。）
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・養護老人ホーム
・有料老人ホーム
・軽費老人ホーム（ケアハウス等）
・サービス付き高齢者向け住宅

●住所地特例の対象となる人（連絡票の提出が必要です。）
・他の市区町村から、住所地特例施設に住所を移した人
※介護認定の有無に関わらず対象となります。

●住所地特例にならない人（連絡票の提出は不要です。）
・新上五島町内から、新上五島町の住所地特例施設に住所を移した人（町内での転居）
・他の市区町村から入所したが、住所を移していない人

介護保険施設入所・退所連絡票

ダウンロード：

介護保険施設入所・退所連絡票[0.03MB]

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

ダウンロード：

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票[0.03MB]

担当窓口：

最終更新日：2019年08月14日(水)

上へ

介護保険のサービスを受けるには要介護（要支援）認定申請が必要です。

○介護保険を利用するには

介護や支援が必要になったときに介護サービスを利用するには、要介護・要支援認定を受けることが必要です。要介護・要支援認定を受けるには、申請手続きをしていただく必要があります。

○申請できる方

要介護・要支援認定の申請ができるのは下記の1か2のいずれかの方です。

１．65歳以上の方

２．40歳から64歳の方で下記の16種類の特定疾病のいずれかに該当する方

・がん（医師が一般に認められている医学的知見にもとづき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）

・関節リウマチ

・筋萎縮性側索硬化症

・後縦靭帯骨化症

・骨折を伴う骨粗鬆症

・初老期における認知症

・進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患）

・脊髄小脳変性症

・脊柱管狭窄症

・早老症

・多系統萎縮症

・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症

・脳血管疾患

・閉塞性動脈硬化症

・慢性閉塞性肺疾患

・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

○申請の方法

申請をしていただくには下記の1・2を行ってください。

申請は本人・家族以外に、地域包括支援センターや成年後見人、居宅介護支援事業者や介護保険施設等に代行してもらうこともできます。

１．65歳以上の方

「介護保険被保険者証」と「要介護（要支援）認定申請書」を新上五島町役場健康保険課介護保険班か最寄の各支所へ提出してください。

２．40歳から64歳の方で16種類の特定疾病に該当する方

「医療保険被保険者証（健康保険証）の写し」と「要介護（要支援）認定申請書」を新上五島町役場健康保険課介護保険班か最寄の各支所へ提出してください。

※要支援・要介護認定申請書の提出については、郵送でも受け付けております。新上五島町役場健康保険課介護保険班宛てに郵送してください。

※郵送の場合、申請書が健康保険課に届いた日が申請日となります。ご注意ください。

○必要書類のダウンロード

下記により「要介護（要支援）認定申請書」のダウンロードをお願いいたします。
記載に際し、ご不明な点がございましたら、新上五島町役場健康保険課介護保険班までご相談下さい。

要介護（要支援）認定申請書（PDF)

ダウンロード：

要介護（要支援）認定申請書（PDF)[0.16MB]

要介護（要支援）認定申請書

ダウンロード：

要介護（要支援）認定申請書[0.05MB]

記入の仕方

ダウンロード：

記入の仕方[0.23MB]

担当窓口：

最終更新日：2019年08月14日(水)

上へ

介護保険　福祉用具購入費支給申請書

○介護保険福祉用具購入費支給申請について

介護保険の認定を受けている利用者が自宅などでできる限り自立した日常生活を送ることや、介護する方の負担軽減のために特定福祉用具購入費の給付を行います。
申請の際は、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書のほか、領収書及びカタログのコピー等を添付し申請してください。

○福祉用具を購入する前に

購入の前に、必ず担当のケアマネジャーにご相談ください。

・特定福祉用具販売の指定を受けている事業所から購入した場合のみ保険給付の対象となります。

・被保険者1人に対する特定福祉用具購入費の支給限度基準額は、各年度10万円までとなります。その場合、特定福祉用具購入費の9割分が支給され、利用者負担は1割分（介護保険サービス利用者負担割合が2割又は3割の方は8割分又は7割分の特定福祉用具購入費の支給となり2割分又は3割分が自己負担）となります。

・同一品目は原則1回のみが支給対象です。

・介護保険の認定有効期間内に購入した特定福祉用具が対象です。

※在宅で介護サービスの利用をしていない場合は、原則介護保険給付の対象とはなりません。

○支給対象となる特定福祉用具の種類

1　腰掛便座

次のいずれかに該当するもの

・和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの（腰掛式に変換する場合に高さを補うものを含む）。

・洋式便器の上に置いて高さを補うもの。

・電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの。

・便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（居室において利用可能のものに限る）。

2　自動排泄処理装置の交換可能部品

自動排泄処理装置の交換可能部分（レシーバー、チューブ、タンク等）のうち、尿や便の経路となるものであって、居宅要介護（支援）者又はその介護を行う者が容易に交換できるもの。

※専用パッド、洗浄液等排泄の都度消費するのも及び専用パンツ、専用シーツ等の関連製品は除く。

3　入浴補助用具

座位の保持、浴槽への出入り等の入浴に際しての補助を目的とする用具であって、次のいずれかに該当するものに限る。

1　入浴用いす・・・・座面の高さが概ね35センチ以上のもの又はリクライニング機能を有するもの。

2　浴槽用手すり・・・浴槽の縁を挟み込んで固定することができるもの。

3　浴槽内いす・・・・浴槽内に置いて利用することができるもの。

4　入　浴　台・・・・浴槽の縁にかけて浴槽への出入りを容易にすることができるもの。

5　浴室内すのこ・・・浴室内に置いて浴室の床の段差の解消を図ることができるもの。

6　浴槽内すのこ・・・浴槽の中に置いて浴槽の底面の高さを補うもの。

7　入浴用介助ベルト・居宅要介護（支援）者等の身体に直接巻き付けて使用するものであって、浴槽への出入り等を容易に介助することができるもの。

4　簡易浴槽

空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水又は排水のために工事を伴わないもの（硬質の材質であっても使用しないときに立て掛けること等により収納できるものを含むものであり、居室において必要があれば入浴が可能なものに限られる）。

5　移動用リフトのつり具の部分

身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものであること。

○福祉用具購入費の支払い方法

福祉用具の購入にかかった費用をいったん全額負担していただき、申請により対象額の9割から7割分を後日、本人に給付いたします。

福祉用具購入費支給申請書

ダウンロード：

福祉用具購入費支給申請書[0.02MB]

担当窓口：

最終更新日：2019年08月13日(火)

上へ

介護予防・日常生活支援総合事業者の指定に関する申請について

新上五島町では、平成２９年４月からの介護予防・日常生活支援総合事業の開始に伴い、事業者の指定申請を受け付けています。
申請をする際は、要綱をご覧いただき下記様式にて申請を行ってください。

※平成30年3月にサービスコード表A2・A6を追加しました。

指定事業者の指定に関する要綱

ダウンロード：