観光・文化・スポーツ
森林の土地を取得した皆様
森林の土地を取得した場合は届出が必要です。
１）売買や相続、贈与、法人の合併などにより、森林（地域森林計画の対象林）の土地を新たに取得した場合に、事後の森林の所有者届出が必要です。
（国土利用計画法に基づく土地売買契約の届出を提出した場合は、森林の土地の所有者届出は不要です。）
※届出は所有者となった日から９０日以内です。
届出の提出先は新上五島町農林課へ届出ます。
提出しないと10万円以下の過料が課される場合があります。
森林の土地を取得した場合は届出が必要です。
１）売買や相続、贈与、法人の合併などにより、森林（地域森林計画の対象林）の土地を新たに取得した場合に、事後の森林の所有者届出が必要です。
（国土利用計画法に基づく土地売買契約の届出を提出した場合は、森林の土地の所有者届出は不要です。）
※届出は所有者となった日から９０日以内です。
届出の提出先は新上五島町農林課へ届出ます。
提出しないと10万円以下の過料が課される場合があります。
森林の土地の所有者届出書
ダウンロード：
森林の土地の所有者届出書[0.04MB]
担当窓口：
※必要事項をご記入のうえ、鯨賓館ミュージアムへ提出してください。
【鯨賓館ミュージアム各種申請書提出先および問い合わせ】
〒857-4211 長崎県南松浦郡新上五島町有川郷578番地36
Ｔｅｌ：0959 - 42 - 0180 ／ Ｆａｘ：0959 - 42 - 0428
Mail：geihinkan@town.sinkamigoto.nagasak.jp
〒857-4211 長崎県南松浦郡新上五島町有川郷578番地36
Ｔｅｌ：0959 - 42 - 0180 ／ Ｆａｘ：0959 - 42 - 0428
Mail：geihinkan@town.sinkamigoto.nagasak.jp
鯨賓館ミュージアム附帯施設（ホール・活動支援室）利用許可申請書及び附帯施設の利用について【PDF】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム附帯施設（ホール・活動支援室）利用許可申請書及び附帯施設の利用について【Word】
ダウンロード：
文化施設（ホール・活動支援室）使用料減免申請書【PDF】
ダウンロード：
文化施設（ホール・活動支援室）使用料減免申請書【PDF】[0.08MB]
文化施設（ホール・活動支援室）使用料減免申請書【Word】
ダウンロード：
文化施設（ホール・活動支援室）使用料減免申請書【Word】[0.01MB]
鯨賓館ミュージアム模写等許可申請書【PDF】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム模写等許可申請書【PDF】[0.08MB]
鯨賓館ミュージアム模写等許可申請書【Word】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム模写等許可申請書【Word】[0.01MB]
鯨賓館ミュージアム資料（出品・寄託）申請書【PDF】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム資料（出品・寄託）申請書【PDF】[0.07MB]
鯨賓館ミュージアム資料（出品・寄託）申請書【Word】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム資料（出品・寄託）申請書【Word】[0.01MB]
鯨賓館ミュージアム資料館外貸出許可申請書【PDF】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム資料館外貸出許可申請書【PDF】[0.08MB]
鯨賓館ミュージアム資料館外貸出許可申請書【Word】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム資料館外貸出許可申請書【Word】[0.01MB]
鯨賓館ミュージアム資料寄贈申込書【PDF】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム資料寄贈申込書【PDF】[0.07MB]
鯨賓館ミュージアム資料寄贈申込書【Word】
ダウンロード：
鯨賓館ミュージアム資料寄贈申込書【Word】[0.01MB]
関連情報：
担当窓口：
〇介護保険 施設 入所・退所連絡票
新上五島町の介護保険被保険者が、「介護保険施設」または「適用除外施設」に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
〇介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
【住所地特例の対象となる施設】（地域密着型施設は対象外です。）
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・養護老人ホーム
・有料老人ホーム
・軽費老人ホーム（ケアハウス等）
・サービス付き高齢者向け住宅
●住所地特例の対象となる人（連絡票の提出が必要です。）
・他の市区町村から、住所地特例施設に住所を移した人
※介護認定の有無に関わらず対象となります。
●住所地特例にならない人（連絡票の提出は不要です。）
・新上五島町内から、新上五島町の住所地特例施設に住所を移した人（町内での転居）
・他の市区町村から入所したが、住所を移していない人
新上五島町の介護保険被保険者が、「介護保険施設」または「適用除外施設」に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
〇介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票
介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所もしくは退所をした場合に提出してください。
【住所地特例の対象となる施設】（地域密着型施設は対象外です。）
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・養護老人ホーム
・有料老人ホーム
・軽費老人ホーム（ケアハウス等）
・サービス付き高齢者向け住宅
●住所地特例の対象となる人（連絡票の提出が必要です。）
・他の市区町村から、住所地特例施設に住所を移した人
※介護認定の有無に関わらず対象となります。
●住所地特例にならない人（連絡票の提出は不要です。）
・新上五島町内から、新上五島町の住所地特例施設に住所を移した人（町内での転居）
・他の市区町村から入所したが、住所を移していない人
介護保険施設入所・退所連絡票（PDF）
ダウンロード：
介護保険施設入所・退所連絡票（PDF）[0.05MB]
介護保険施設入所・退所連絡票（エクセル）
ダウンロード：
介護保険施設入所・退所連絡票（エクセル）[0.03MB]
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF）
ダウンロード：
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF）[0.05MB]
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（エクセル）
ダウンロード：
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（エクセル）[0.03MB]
担当窓口：
保険者（市町村）がサービス事業者等に対する支払確定額を決定後に、サービス事業者や居宅介護支援事業者からの請求誤り、又は請求もれ等による請求実績の取り下げを行う必要がある場合等は、介護保険サービス事業者は保険者(市町村)に対して「過誤調整」を依頼することとなります。
給付管理票の記載誤り、記載漏れについては、過誤、再審査申立ではなく、給付管理票修正を行うこととなります。
また、給付管理票の実績取り下げについても過誤申立ではなく、給付管理票の取消を行うこととなります。
なお、国保連合会で毎月20日（20日が休日等に当たる場合は、その直近の平日）までに受付された過誤申立書については、当該月に調整を行い、翌月の保険者請求及びサービス事業所支払において調整されます。
このため、保険者への依頼書提出については、事務処理上、毎月20日（20日が休日等に当たる場合は、その直近の平日）の2日前までにお願いします。
期限を過ぎて提出があったものや依頼書記載内容の不備・誤りがあるものは、翌月の処理となりますのでご了承ください。
担当窓口：
公民館をはじめとした社会教育施設では、子供からお年寄りまでを対象とした講座や教室の実施のほか、地域コミュニティ活動の支援、サークル活動への場所提供などを行っています。
対象施設や利用時間など、詳しくは関連リンク（くらしの便利帳「芸術・文化施設など」）をご覧になるか、お問い合わせください。
※申請書等様式は本ページの添付ファイルをご利用ください。
〇利用時間：8:30～22:00
〇インターネット等による申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、生涯学習課にご提出ください。
問い合わせ：生涯学習課生涯学習班
Tel:0959-54-1984 Fax:0959-54-2555
対象施設や利用時間など、詳しくは関連リンク（くらしの便利帳「芸術・文化施設など」）をご覧になるか、お問い合わせください。
※申請書等様式は本ページの添付ファイルをご利用ください。
〇利用時間：8:30～22:00
- 利用時間内で片付け・消灯をお願いします。
- 土日祝日もご利用になれます。
- 休館日：年末年始(12/29～翌年1/3)
〇インターネット等による申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、生涯学習課にご提出ください。
問い合わせ：生涯学習課生涯学習班
Tel:0959-54-1984 Fax:0959-54-2555
公民館使用許可申請書(エクセル)
ダウンロード：
公民館使用許可申請書(エクセル)[0.02MB]
公民館使用料減免申請書(エクセル)
ダウンロード：
公民館使用料減免申請書(エクセル)[0.01MB]
有川生涯学習センター使用許可申請書(エクセル)
ダウンロード：
有川生涯学習センター使用許可申請書(エクセル)[0.01MB]
有川生涯学習センター使用料減免申請書(エクセル)
ダウンロード：
有川生涯学習センター使用料減免申請書(エクセル)[0.01MB]
有川ふるさと芸能伝習館使用許可申請書(エクセル)
ダウンロード：
有川ふるさと芸能伝習館使用許可申請書(エクセル)[0.01MB]
有川ふるさと芸能伝習館使用料減免申請書(エクセル)
ダウンロード：
有川ふるさと芸能伝習館使用料減免申請書(エクセル)[0.01MB]
石油備蓄記念会館（エクセル）
ダウンロード：
石油備蓄記念会館（エクセル）[0.02MB]
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用許可申請書兼利用許可証(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家減額免除申請書(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家減額免除申請書(エクセル)[0.01MB]
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用者名簿(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用者名簿(エクセル)[0.01MB]
新上五島町立上五島海洋青少年の家研修計画表(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家研修計画表(エクセル)[0.01MB]
公民館使用許可申請書(PDF)
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公民館使用許可申請書(PDF)[0.12MB]
公民館使用料減免申請書(PDF)
ダウンロード：
公民館使用料減免申請書(PDF)[0.06MB]
有川生涯学習センター使用許可申請書(PDF)
ダウンロード：
有川生涯学習センター使用許可申請書(PDF)[0.07MB]
有川生涯学習センター使用料減免申請書(PDF)
ダウンロード：
有川生涯学習センター使用料減免申請書(PDF)[0.08MB]
有川ふるさと芸能伝習館使用許可申請書(PDF)
ダウンロード：
有川ふるさと芸能伝習館使用許可申請書(PDF)[0.07MB]
有川ふるさと芸能伝習館使用料免除申請書(PDF)
ダウンロード：
有川ふるさと芸能伝習館使用料免除申請書(PDF)[0.08MB]
石油備蓄記念会館（PDF）
ダウンロード：
石油備蓄記念会館（PDF）[0.12MB]
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用許可申請書兼利用許可証(PDF)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家減額免除申請書(PDF)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家減額免除申請書(PDF)[0.05MB]
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用者名簿(PDF)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家利用者名簿(PDF)[0.05MB]
新上五島町立上五島海洋青少年の家研修計画表(PDF)
ダウンロード：
新上五島町立上五島海洋青少年の家研修計画表(PDF)[0.03MB]
関連情報：
担当窓口：
生涯学習課では、健康増進、スポーツ振興の観点から活動場所の提供等を行っています。
対象施設や利用時間など、詳しくは関連リンク（くらしの便利帳「スポーツ施設など」）をご覧になるか、お問い合わせください。
※申請書等様式は本ページの添付ファイルをご利用ください。
〇利用時間
〇利用の3日前までにご提出ください。
〇インターネット等による申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、生涯学習課にご提出ください。
〇体育館と運動公園の使用料減免申請書は共通です。
〇学校施設使用許可申請書については3枚併せてご提出ください。
【お問い合わせ】
生涯学習課スポーツ振興班
Tel:0959-54-1985
Fax:0959-54-2555
対象施設や利用時間など、詳しくは関連リンク（くらしの便利帳「スポーツ施設など」）をご覧になるか、お問い合わせください。
※申請書等様式は本ページの添付ファイルをご利用ください。
〇利用時間
- 体育館 8:30～22:00
- 運動公園 日の出～日没(照明利用の場合はこの限りでない)
〇利用の3日前までにご提出ください。
- 利用時間内で片付け・消灯をお願いします。
- 土日祝日もご利用になれます。
- 供用休止日：年末年始(12/29～翌年1/3)
〇インターネット等による申請書の受付は行っていません。必要事項をご記入のうえ、生涯学習課にご提出ください。
〇体育館と運動公園の使用料減免申請書は共通です。
〇学校施設使用許可申請書については3枚併せてご提出ください。
【お問い合わせ】
生涯学習課スポーツ振興班
Tel:0959-54-1985
Fax:0959-54-2555
新上五島町体育館使用許可申請書(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町体育館使用許可申請書(エクセル)[0.03MB]
社会体育施設使用料減免申請書(エクセル)
ダウンロード：
社会体育施設使用料減免申請書(エクセル)[0.01MB]
新上五島町運動公園等使用許可申請書(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町運動公園等使用許可申請書(エクセル)[0.03MB]
新上五島町学校施設使用許可申請書(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町学校施設使用料減免申請書(エクセル)
ダウンロード：
新上五島町学校施設使用料減免申請書(エクセル)[0.01MB]
新上五島町体育館使用許可申請書(PDF)
ダウンロード：
新上五島町体育館使用許可申請書(PDF)[0.17MB]
社会体育施設使用料減免申請書(PDF)
ダウンロード：
社会体育施設使用料減免申請書(PDF)[0.06MB]
新上五島町運動公園等使用許可申請書(PDF)
ダウンロード：
新上五島町運動公園等使用許可申請書(PDF)[0.11MB]
新上五島町学校施設使用許可申請書(PDF)
ダウンロード：
新上五島町学校施設使用許可申請書(PDF)[0.17MB]
新上五島町学校施設使用料減免申請書(PDF)
ダウンロード：
新上五島町学校施設使用料減免申請書(PDF)[0.07MB]
関連情報：
担当窓口：
障害福祉サービス支給申請書兼利用者負担額減免申請書
ダウンロード：
障害福祉サービス支給申請書兼利用者負担額減免申請書[0.29MB]
医師意見書様式
ダウンロード：
医師意見書様式[0.05MB]
アセスメント・個別支援計画表・計画に基づく支援実績及び評価
ダウンロード：
アセスメント・個別支援計画表・計画に基づく支援実績及び評価[0.04MB]
契約内容報告書
ダウンロード：
契約内容報告書[0.02MB]
申請内容変更届
ダウンロード：
申請内容変更届[0.04MB]
担当窓口：
申請にあたっては、必ず以下の留意事項をご確認いただき、申請してください。
なお、個人情報につきその取り扱いは適正に処理をしていただくようお願いします。
○申請の方法
・健康保険課介護保険班窓口（役場１階）もしくは各支所窓口への持参
・郵送 (郵送の場合には、切手を貼った返信用封筒（定形サイズ）を同封してください。)
新上五島町役場健康保険課介護保険班 宛
※個人情報のため、FAXでの申請は受付いたしませんのでご注意ください。
※申請書については、記入もれがあると資料が特定出来ず、提供までに時間がかかります（場合によっては提供できません）ので、記入もれがないようお願いいたします。
なお、個人情報につきその取り扱いは適正に処理をしていただくようお願いします。
- 申請の留意事項
○申請の方法
・健康保険課介護保険班窓口（役場１階）もしくは各支所窓口への持参
・郵送 (郵送の場合には、切手を貼った返信用封筒（定形サイズ）を同封してください。)
- 郵便切手
- 宛て先
新上五島町役場健康保険課介護保険班 宛
※個人情報のため、FAXでの申請は受付いたしませんのでご注意ください。
※申請書については、記入もれがあると資料が特定出来ず、提供までに時間がかかります（場合によっては提供できません）ので、記入もれがないようお願いいたします。
情報提供申請書
ダウンロード：
情報提供申請書[0.05MB]
担当窓口：
- 介護保険福祉用具購入費支給申請について
介護保険の認定を受けている利用者が自宅などでできる限り自立した日常生活を送ることや、介護する方の負担軽減のために特定福祉用具購入費の給付を行います。
申請の際は、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書のほか、領収書及びカタログのコピー等を添付し申請してください。
申請の際は、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書のほか、領収書及びカタログのコピー等を添付し申請してください。
- 福祉用具を購入する前に
購入の前に、必ず担当のケアマネジャーにご相談ください。
・特定福祉用具販売の指定を受けている事業所から購入した場合のみ保険給付の対象となります。
・被保険者1人に対する特定福祉用具購入費の支給限度基準額は、各年度10万円までとなります。その場合、特定福祉用具購入費の9割分が支給され、利用者負担は1割分（介護保険サービス利用者負担割合が2割又は3割の方は8割分又は7割分の特定福祉用具購入費の支給となり2割分又は3割分が自己負担）となります。
・同一品目は原則1回のみが支給対象です。
・介護保険の認定有効期間内に購入した特定福祉用具が対象です。
※在宅で介護サービスの利用をしていない場合は、原則介護保険給付の対象とはなりません。
- 支給対象となる特定福祉用具の種類
1 腰掛便座
次のいずれかに該当するもの
・和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの（腰掛式に変換する場合に高さを補うものを含む）。
・洋式便器の上に置いて高さを補うもの。
・電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの。
・便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（居室において利用可能のものに限る）。
2 自動排泄処理装置の交換可能部品
2 自動排泄処理装置の交換可能部品
自動排泄処理装置の交換可能部分（レシーバー、チューブ、タンク等）のうち、尿や便の経路となるものであって、居宅要介護（支援）者又はその介護を行う者が容易に交換できるもの。
※専用パッド、洗浄液等排泄の都度消費するのも及び専用パンツ、専用シーツ等の関連製品は除く。
3 入浴補助用具
座位の保持、浴槽への出入り等の入浴に際しての補助を目的とする用具であって、次のいずれかに該当するものに限る。
3 入浴補助用具
座位の保持、浴槽への出入り等の入浴に際しての補助を目的とする用具であって、次のいずれかに該当するものに限る。
1 入浴用いす・・・・座面の高さが概ね35センチ以上のもの又はリクライニング機能を有するもの。
2 浴槽用手すり・・・浴槽の縁を挟み込んで固定することができるもの。
3 浴槽内いす・・・・浴槽内に置いて利用することができるもの。
4 入 浴 台・・・・浴槽の縁にかけて浴槽への出入りを容易にすることができるもの。
5 浴室内すのこ・・・浴室内に置いて浴室の床の段差の解消を図ることができるもの。
6 浴槽内すのこ・・・浴槽の中に置いて浴槽の底面の高さを補うもの。
7 入浴用介助ベルト・居宅要介護（支援）者等の身体に直接巻き付けて使用するものであって、浴槽への出入り等を容易に介助することができるもの。
4 簡易浴槽
空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水又は排水のために工事を伴わないもの（硬質の材質であっても使用しないときに立て掛けること等により収納できるものを含むものであり、居室において必要があれば入浴が可能なものに限られる）。
5 移動用リフトのつり具の部分
身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものであること。
4 簡易浴槽
空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水又は排水のために工事を伴わないもの（硬質の材質であっても使用しないときに立て掛けること等により収納できるものを含むものであり、居室において必要があれば入浴が可能なものに限られる）。
5 移動用リフトのつり具の部分
身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものであること。
- 福祉用具購入費の支払い方法
福祉用具の購入にかかった費用をいったん全額負担していただき、申請により対象額の9割から7割分を後日、本人に給付いたします。
福祉用具購入費支給申請書
ダウンロード：
福祉用具購入費支給申請書[0.02MB]
担当窓口：
