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各種申請書一覧

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新上五島町立上五島海洋青少年の家利用申請様式

上五島海洋青少年の家を利用される際は下記の申請様式をご活用ください。
①利用許可申請書兼利用許可証(様式第1号)
②利用者名簿(様式第1号の2)
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③研修計画表(様式第1号の3)
ダウンロード:
④減額免除申請書(様式第2号)
ダウンロード:
担当窓口:

基準該当障害福祉サービス等事業所登録について

◆基準該当障害福祉サービス等とは

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律や児童福祉法の指定サービス事業者の要件の一部を満たしていない事業所のうち、介護保険事業所等の一定の基準を満たす事業所が障がい者等を受け入れて行うサービスです。


◆事業所の方へ

基準該当障害福祉サービス等は、主に介護保険制度による指定通所介護事業所、指定小規模多機能型居宅介護事業所等がその利用定員の枠内で障害福祉サービス(生活介護、短期入所、障害児通所支援等)を提供する場合に活用されます。
 基準該当障害福祉サービス等の提供にあたっては、規則に基づく登録が必要になります。
登録に当たっては、事前に福祉長寿課までご相談ください。


◆登録申請書類等

登録申請については、下記の手引きを参照いただき、必要書類の提出をお願いします。

基準該当障害福祉サービス事業者登録の手引き
登録申請書(様式第1号)
ダウンロード:
記載事項
ダウンロード:
記載事項[0.12MB]
参考様式(経歴書、苦情解決措置概要、平面図、勤務形態一覧表)
登録事項変更届出書
ダウンロード:
事業廃止・休止・再開届出書
ダウンロード:
代理受領に係る申出書
ダウンロード:
特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書
特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書
担当窓口:

郷土誌等の購入方法について

旧町郷土誌
生涯学習課では旧町の郷土誌等を販売しています。
購入を希望される方は、下記をご覧ください。
郷土誌名(発行年月) 販売価格
若松町誌(昭和55年3月) 3,000円
上五島町郷土誌(平成16年7月) 2,000円
新魚目町郷土誌(昭和61年9月) 4,000円
新魚目町郷土誌「史料編」(昭和63年3月) 4,000円
有川町郷土誌(平成6年2月) 4,000円
奈良尾町郷土史(昭和48年12月) 2,500円
新上五島町の歴史書「海と生きた島びと」(令和2年3月) 5,000円


~ 購 入 方 法 ~

≪窓口で直接購入される場合≫
下記窓口で販売しています。

◆教育委員会生涯学習課文化財班(鯨賓館ミュージアム内)

≪郵送で購入される場合≫
下記の①②を明記した用紙と③購入代金を同封し、下記住所まで【現金書留】でお送りください。
①購入希望の郷土誌名および冊数
②購入者の住所・氏名(ふりがな)・電話番号
③購入代金(価格は上記の表をご覧ください)

※送料については【着払い】でお客様負担とさせていただきます。

問い合わせおよび住所
●教育委員会生涯学習課文化財班(鯨賓館ミュージアム内)
℡:0959-42-0180
住所:〒857-4211
長崎県南松浦郡新上五島町有川郷578番地36
担当窓口:

保育所等利用関係申請書類

支給認定申請書(兼保育所等利用申込書)
支給認定変更申請書
ダウンロード:
支給認定変更届出書
ダウンロード:
同意書
ダウンロード:
同意書[0.12MB]
就労(内定)証明書
ダウンロード:
就労申告書(自営業等)
ダウンロード:
看護・介護申立書
ダウンロード:
病気申立書
ダウンロード:
保育が必要な申立書
ダウンロード:
退所届
ダウンロード:
退所届[0.04MB]
記入例 支給認定申請書
ダウンロード:
記入例 就労(内定)証明書(定期)
記入例 就労(内定)証明書(不定期)
記入例 就労申告書(自営業等)
ダウンロード:
担当窓口:

自立支援医療(更生医療)について

自立支援医療費(更正医療)支給は、身体に障害のある人が自立した日常生活や社会生活を営むことができるように、その障害を除いたり、軽減したりするための医療費の一部を助成するものです。

基本は、窓口での保険診療費用の自己負担額が1割となるように助成をしますが、低所得の方や、一定の負担能力があっても継続的に相当額の医療負担が生じる方に、ひと月あたりの負担に上限額を設定するなどの負担軽減策を講じています。

  • 自立支援医療(更生医療)の対象
自立支援医療(更生医療)の対象となる方は、身体障害者手帳を持ち、その障がいに係る医療を受けたときに確実な治療効果を期待できる方となります。 対象となる疾患を障がい区分により示せば以下のとおりとなります。
●肢体不自由
●視覚障がい
●聴覚、平衡機能障がい
●音声、言語、そしゃく機能障がい
●内部障がい(心臓、腎臓、小腸機能障がいに限る)
●ヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能の障がい

  • 申請
 以下の書類により福祉長寿課、総合窓口課、各支所まで申請してください。
●申請書
●医師の意見書 (指定自立支援医療機関で更生医療を主に担当する医師が作成した意見書)
●身体障害者手帳の写し
●保険証(受診者及び受診者と同一世帯の方の名前が記載されているもの)
●世帯の所得を確認できる資料
●特定疾病療養受療証の写し(腎臓機能障害に係る人工透析療法の場合に限り添付)

  • 支給認定
 町長は身体障害者更生相談所長に自立支援医療(更生医療)の要否等の判定依頼を行い、判定の結果、自立支援医療(更生医療)を必要と認められた方について支給認定いたします。

  • 医療費の自己負担額
自己負担は原則として医療費の1割となります。ただし、所得水準等に応じて下記のとおり自己負担上限月額が決められています。

①生活保護:生活保護世帯…0円

②低所得1:市町村民税非課税世帯で障害者または障害児の保護者の収入が80万円以下の人…2,500円

③低所得2:市町村民税非課税世帯で低所得1に該当しない人…5,000円

④中間所得:市町村民税課税世帯で市町村民税額(所得割)が23万5千円未満の人…医療保険の自己負担限度額と同額

⑤一定所得以上:市町村民税課税世帯で市町村民税額(所得割)が23万5千円以上の人…自立支援医療費支給の対象外

※ただし、重度かつ継続の疾病に該当する場合は、「中間所得」、「一定所得以上」でも軽減制度が設けられています。
      ↓
<中間所得、一定所得以上>
①市町村民税額(所得割)が3万3千円未満の人…5,000円

②市町村民税額(所得割)が3万3千円以上23万円5千円未満の人…10,000円

③市町村民税額(所得割)が23万円5千円以上の人…20,000円

※なお、所得を判断する際の世帯の範囲は、住民基本台帳での世帯ではなく、受診者と同じ保険に加入している家族を同一世帯とします。
ただし、住民票上同じ世帯であっても税制、医療保険のいずれにおいても受診者(障害者)を扶養していない場合、受診者の申請に基づき別世帯とすることも出来ます。
自立支援医療(更生)申請書+意見書(心臓ほか)
自立支援医療(更生)申請書+意見書(腎臓)
自立支援医療(更生)申請書+意見書(肝臓)
自立支援医療(更生)申請書+意見書(肢体)
担当窓口:

相談支援事業者(特定・障害児)の指定の手続きのご案内

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(以下、「障害者総合支援法」という。)に基づく「指定特定相談支援事業」、並びに児童福祉法に基づく「指定障害児相談支援事業」を行うには、新上五島町の事業者指定を受けることが必要になります。

  • 新上五島町が指定する相談支援事業の種類と内容
〇指定特定相談支援事業者
・基本相談支援
・計画相談支援『サービス利用支援』
・『継続サービス利用支援』
障害者等が障害福祉サービスを利用する前にサービス等利用計画を作成し、一定期間ごとにモニタリングを行う等の支援を行います。

〇指定障害児相談支援事業者
・基本相談支援
・障害児相談支援『障害児支援利用援助』
・『継続障害児支援利用援助』
障害児が、通所支援を利用する前に障害児支援利用計画を作成し、一定期間ごとにモニタリングを行う等の支援を行います。

  • 指定にあたっての基本事項等
(1)共通事項
指定一般・特定・障害児相談支援事業所に従事する管理者、相談支援専門員等は、原則として専従ですが、指定一般・特定・障害児相談支援事業所間における職員の兼務は、業務に支障がないものとして認めることとし、一体的に指定できることとします。
当該事業所内や、相談支援事業所以外の事業所・施設等との兼務については、実情を踏まえて判断します。

(2)指定特定・障害児相談支援事業者
『総合的に相談支援を行う者』
「総合的に相談支援を行う者」として厚生労働省令で定める基準(以下の3要件)に該当する者であることを要します。

1 運営規程において、事業の主たる対象とする障害の種類を定めていないこと。
  ただし、事業の主たる対象とする障害の種類を定めている場合であっても、以下の場合は対象とします。
 ・他の指定特定・障害児相談支援事業所と連携することにより、事業の主たる対象としていない障害の種類についても対応可能な体制としているとき。
 ・身近な地域に指定特定・障害児相談支援事業所がないとき。

2 障がい者総合支援協議会に定期的に参加する等医療機関や行政との連携体制があること。

3 当該事業所の相談支援専門員に対し、計画的な研修又は当該事業所における事例の検討等を行う体制を整えていること。

『障害児に係る指定の取扱い』
障害児については、障害者総合支援法に基づく障害福祉サービス及び児童福祉法に基づく障害児通所支援のサービスについて一体的に判断することが望ましいことから、指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所の両方の指定を受けることを基本とします。

この場合、当該事業所が障害児のみを対象とする場合は、運営規程において主たる対象者を障害児とする旨明記することが必要です。(主たる対象者以外の者から依頼があった場合については、運営規程において主たる対象者を障害児としていることにより、正当な理由があるものとしてサービス提供を拒否できることとなります。)

(3)その他指定に当たっての審査事項
○指定に係る人員基準及び運営基準を満たすものであること。(指定基準等を参照)
○指定に当たっての欠格事項に該当しないこと。

  • 指定の申請について
特定相談支援事業者及び障害児相談支援事業者の指定を受けるための申請の手順は次のとおりです。  

①関係法令等(指定基準等)を確認する。  
②事前協議に必要な書類を作成する。  
③事業開始希望日のおおむね2ヶ月前までに事前協議を行う。  
④指定申請を行う事業所ごとに申請書類を作成する。  
⑤指定申請の1ヶ月前に、申請書を提出する。(送付等による申請は受け付けできませんので、ご了承ください。)
申請関係様式等
ダウンロード:
申請関係様式等指定申請に必要な書類[0.21MB]
計画相談支援指定基準(厚生労働省)
ダウンロード:
指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準について
障害児相談支援指定基準(厚生労働省)
指定障害児相談支援の事業の人員及び運営に関する基準について
参考 相談支援専門員の要件としての実務経験の取り扱い
参考 指定相談支援の提供に当たる者として厚生労働大臣が定めるもの
Q&A
ダウンロード:
Q&A[0.12MB]
担当窓口:
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