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【介護保険】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等
厚生労働省通知の一部改正に伴い、令和４年９月１３日に様式を変更しましたので、お知らせいたします。
・居宅介護支援事業者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者を他事業者に変更するとき
- 届出・申請が必要なとき
・居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者に新規に依頼するとき
・居宅介護支援事業者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者を他事業者に変更するとき
- 届出・申請ができる方
届出は被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF）
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF）[0.09MB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Excel）
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）（PDF）
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）（Excel）
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介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF）
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介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（Excel）
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介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（Excel）[0.02MB]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF）介護予防（介護予防小規模多機能型居宅介護）
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介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF）介護予防（介護予防小規模多機能型居宅介護）
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居宅サービス計画作成依頼終了届出書（PDF）
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居宅サービス計画作成依頼終了届出書（PDF）[0.08MB]
居宅サービス計画作成依頼終了届出書（Word）
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居宅サービス計画作成依頼終了届出書（Word）[0.04MB]
担当窓口：
