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各種申請書一覧

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【国民健康保険】限度額適用(標準負担額減額)認定証申請について

入院等で医療費が高額になる場合は、「限度額適用(標準負担額減額)認定証」(以下、「認定証」)をあらかじめ医療機関や薬局の窓口に提示することにより、窓口でのお支払いが所得区分に応じた自己負担額(月額)までとなります。
 
・認定証の交付を受けるには、申請していただく必要があります。
・認定証は、申請があった月の1日から有効のものを交付することができます。
・70歳以上の方で、所得区分が「一般課税」、「現役並み3」の方については、認定証の提示は必要なく、保険証の提示のみで限度額でとまります。
 
  • 申請に必要なもの
1.適用を受けるかたの国民健康保険被保険者証(保険証)
※郵送請求の場合はコピー可
2.限度額適用認定申請書
3.返信用封筒(郵送請求する方のみ。返送先宛名を記入のうえ、返信送料分の切手を貼ってください)

※返送先は、本人、家族、入院先病院(単身者の場合)のみになります。
  • 申請場所(提出先)
本庁健康保険課、住民生活課、各支所窓口

〒857-4495 長崎県南松浦郡新上五島町青方郷1585-1
担当窓口:
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